【摘  要】：本文从造成理赔难的表象、形成机理、承保前的告知、理赔中问题到被保险人需要关注的知识和处置办法进行阐述，对被保险人需要掌握的车险理赔知识和流程有个具体的了解，维护消费者权益有现实的意义。

【关键词】：治理；车险理赔难；消费者权益保护

中国的汽车行业伴随着我国经济的不断发展和人们生活水平不断提高，近几年达到鼎盛期，年产销量保持1800万台。

随着人民群众物质生活水平的提高，家庭用车越来越普及，但是：道路通行压力倍增、交通拥挤、堵塞严重、加上刚出驾校经验不足的驾驶新手大量上路，交通意外事故数量加增，交通意外事故、自然灾害引发的车辆、第三者财产和人身伤害赔偿责任也大幅增加。机动车辆所有人通过与保险公司签订机动车辆保险合同的方式最大限度地化解因意外和灾害造成难以承担的风险损失，从而带动着机动车保险市场的繁荣，造就了商业保险行业的的发展壮大。

近年来，理赔难已成为投保者心头的阴影，也给保险业贴上不光彩的标签。虽说民众对保险的认知程度也越来越高，且保险监管部门接连取消了车险“高保低赔”、“无责不赔”等不合理条款等，使得商业保险条款更加贴合市场需要，但”理赔难”的呼声还是不绝于耳，消费者维权意识日益强烈，某些地区投诉率居高不下。那么保险公司理赔上存在哪些问题？“难”究竟难在哪里？是保险公司理赔上的问题？还是合同双方对商业保险条款的理解不同？

    一、造成理赔难的主要原因

从保险原理看，投保人与保险人之间因保险合同而建立一种法律关系，是合同关系。保险公司的理赔则是保险人对导致合同约定保险责任的事故进行责任和损失的核定并做出相应赔偿的行为，是保险人履行保险合同承诺的过程。

笔者结合汽车保险理赔实践，对社会上所谓的“理赔难”进行了梳理，认为造成“理赔难”问题主要是由以下几个原因造成：
　　（一）保险条款理解存在偏差，保险知识普及宣传有待提升

对投保人而言，在投保过程中因未履行告知义务，以影响保险公司承保决定或费率厘定。一旦发生事故，保险公司将不予赔付。

以涉水险为例：保险条款责任免除中规定“保险车辆因遭水淹或因涉水行驶致使发动机损坏”保险公司不负责赔偿，因为这是人为可以控制的风险。同时，保险公司也对这种涉水行驶遭受的意外损失增加了附加险种承担涉水行驶发动机损失。然而，客户往往以自然灾害或意外事故向保险公司主张涉水引发的发动机损失的赔偿，认为事故是意外引发，“意外事故”是保险责任，不赔就以“霸王条款”说事。

媒体舆论在对待涉水险上同样的有理解偏差：水淹车=涉水险。水淹车是自然灾害引发，水淹车属于被保险人所投保的车损险的赔付范围，涉水险则是专门针对发动机进水所导致的损失，错误理解扩大了责任范围。其实，这些问题作为职业保险人或许不屑或许愤恨，除了要求媒体尽到其应有的职业道德外，保险业同样要将条款的真实表示用有效的方式让投保人认可熟知。

又如因客观意外事故造成发动机油底壳破裂机油外泄，驾驶员存侥幸心理继续行驶最终造成发动机烧毁问题。

对于因意外造成发动机直接损失是属于保险赔付范围，但对发动机烧毁引发的扩大损失部分属于“人为扩大损失”，则不属于保险赔偿范围。在理赔实务中，被保险人通常会以“意外事故”、“保险人没有履行告知义务”，“我不是汽车专家”、“我没注意，没有发现问题”、“车辆正常”等等理由要求保险公司履行赔偿责任，甚至以保险合同内容不真实意识表示等理由，推翻免责条款对扩大损失的制约。

如何告知、如何引导将成为保险业一个应重视的问题。在本文成文前，福建保监局下发了《第一足球网：加强机动车承保理赔提示的通知》（业内简称85号文），明确告知义务的范围，无疑是监管治理市场乱象的一剂良方。在实践中，如果所有保险公司如能够彻底贯彻落实，未明确告知问题将可能得到根治。

（二）责任保障范围不清晰

投保人对保险责任不清晰，认为购买“全险”，“保险公司应承担车辆使用过程中发生第三者侵权责任的所有损失”！殊不知保险责任范围与驾驶员因事故引发的侵权责任是不相等的，侵权责任承担的赔偿范围可能远大于保险责任。
　　（三）主观上理解存在偏差，客观上容易出现“销售误导”现象

如未约定专修厂特约条款保单的客户要求按照4S店标准进行机动车修理赔偿；标的保高了或少了发生标的全损理赔时少赔的纠纷；或是易盗的车没有投保盗抢险、不易盗的一些车辆如奔驰、宝马、通用等车辆保了足额的盗抢险；水灾等自然灾害多发地没有保发动机涉水附加险等。一旦发生意外被保险人得不到其期望的赔偿时，会产生“我保了全险却得不到足额赔偿，保险公司或保险业务员欺诈客户”误区。
　　（四）查勘人员对被保险人理赔流程的告知和指导操作不到位

如单证填制、赔偿标准、与第三者人身或财产损失的确定、侵权责任和保险责任赔偿标准、帮助客户进行证据的固定等，都属于保险公司服务范畴，应切实做好维护被保险人权益的工作。

（五）理赔过程的服务问题

如车辆修理方式、修理价格核定、理赔时效、赔偿标准等问题保险公司没有及时告知和沟通；保险公司对不属于保险责任的第三方损失不进行证据固定和定损，造成事后遭到高额的诉求等。

    二、解决理赔难的建议
　　如何切实履行机动车辆保险合同、解决理赔难问题维护消费者权益呢？笔者认为着重从以下几个方面的工作跟进：

（一）加强事前监管，“铲掉”保险产品的“霸王条款”

近年来监管部门和行业协会在保险合同标准化、通俗化方面所做的工作，值得肯定。消费者作为信息不对称的“弱势一方”，对条款第一足球网：的是接受，“霸王条款”仍有可能存在。不可否认，有的保险公司在合同里埋下了侵害投保者权益的陷阱，理赔时凭此推诿责任。对投保者来说，尽管诉诸法律维权胜算较大，但诉讼成本高、过程长，常常望而却步。

只有加强监管力度，才能遏制保险公司可能利用专业优势侵害消费者权益的现象。因此，应适度调整与完善目前“放松事前监管、加强事后监督”的产品报备制度，确实把好审核关、把好保险产品质量关，避免伤害消费者。

（二）改变保险公司的冷漠态度

一纸保单的背后应承载着保险的核心价值——重信守诺。个别保险公司有“理赔时能拖就拖、不到法院不低头”的情况，有些从业人员对消费者说：“公司有规定，公司流程就是这样，你可以到法院告”，因而消费者只能接受保险公司“不合理”理赔。因此消费者很难保证在理赔实务中能严格做到“不惜赔不滥赔”。

是否可探索成立保险专业权威的第三方仲裁机构，切实保障被保险人的利益、降低消费者维权成本？

笔者认为，对那些被评判为“理赔难”的公司，除了罚款并让其对消费者赔礼道歉外，还应对管理不力的领导者问责，建立保险公司理赔服务黑名单制度。保险监管部门可以优化规则，制定切实可执行的操作细则增加量化考核指标，提高监管执行力。

（三）保险公司切实履行合同， 剔除社会环境中的“矛盾”因素

　　 有些交通事故对方需要承担侵权责任，负责标的损失的赔偿，但对方无能力赔偿，被保险人可以向保险人主张赔偿，保险人应承担合同赔偿责任，不得因可能承担“呆坏账”将无责赔偿责任推给被保险人，保险公司要切实履行合同中约定的赔偿义务。

当然，推行“代位追偿”，亟需相关行业监督管理跟进，比如交由交管部门办理、交强险增加追偿流程；法院简化执行程序等。各部门以被保险人利益为重，加强配合，共同整治理赔难问题。　

    三、消费者应注意的问题　　

    消费者对车险理赔流程和知识的学习和了解也是必要的，造成理赔难原因是多方面的，除极少数保险公司诚信度不高外，消费者对保险理赔知识的不了解也是重要原因之一。

在保险理赔中，消费者如何做才能尽快得到赔偿呢?消费者需注意以下三点:

       （一）签约环节要把关

签约环节避免草率、马虎、细阅保险条款且必须如实告知，否则，都可能为日后理赔埋下障碍隐患。

保险公司业务员业务水平良莠不齐或可能存在违规操作，在承保时没有做到对被保险人如实告知，对保险条款的真实意思及理赔流程不作认真解释，可能产生高保额承保，可能产生客户财务安排范围内重点关注的风险保障不足，如第三者责任险30万、50万、100万等如何选择问题等。

保险业务员必须做好与客户沟通工作，让消费者在有限的财务安排内获得最大风险保障。例如对车险险种设定合理性，可以导入性价比来评估，即客户出险时风险都能有效获得赔偿，被保险人满意就是好的保单。当然，保险业务员也不乏误导客户的情况发生；同样，也有极少数投保人因动机不良或道德问题，在填写投保资料时对应予明确告知的情况故意隐瞒真象，不作真实说明，事后仍希望理赔等等，必然造成“理赔难”的结果。

保险公司必须进一步加强合规经营管理，增强员工业务素质，加强保险知识宣传，特别是对理赔程序、规定的宣传普及。

（二）特别要关注合同要素

理赔前，应弄清楚保险期限、保险责任、赔偿范围、保险金额与实际赔偿额的关系等。只有真正理解这些内容，做到“知其然又知其所以然”，发生事故后才能更好地维护自身的权益。

在使用车辆时要对投保情况有清楚的了解，避免发生高风险事故，出现得不到保险公司的全额保障而需要个人承担的情况，如保了五十万第三者责任险的车辆不要追尾高级豪车而可能产生超五十万的赔偿责任。

（三）为避免理赔难，还需要注意以下几点：

    1.仔细阅读条款，看需要转移的风险是否在保险责任范围内。

    2.是否及时按照要求进行机动车辆、驾驶证年检，为车辆及时购买保险防止脱保。避免索赔时与保险公司有纠纷、属于除外责任的情况发生。

    3.提供资料是否完整。

    4.是否及时报案。

5.对涉及人伤、物损重大损失且可能超出保险责任范围的，或可能会引发纠纷的情况应做好证据的收集，必要时提请执法机构（如交警、法院）、事故相关各方或其他有资质的第三方进行痕迹和损失的鉴定评估。

6.纠纷的解决方式：如果发生赔偿纠纷可以采取协商、提请仲裁或提起诉讼方式切实维护自身权益。

7.及时获得保险公司理赔流程知识：理赔流程可以通过致电该公司客户服务部或在该公司官方网站上查询，也可咨询资深保险理赔专家。

保险合同执行中保险人与被保险人就“风险”、“利益”分歧总是存在的，人们对保险的期望与理赔现实确实有差异，保险人与被保险人及关系利益人的矛盾也确实存在，“理赔难”、“保险消费者保护”日见媒体报端，保险业理赔服务能力和服务质量与机动车保险业务快速增长矛盾日益尖锐。

为此，保监会及时制定了《中国保监会第一足球网：综合治理车险理赔难的工作方案》，提出了“抓服务、严监管、防风险、促发展”的监管思路，目的就是为了促进财产保险业不断加强理赔服务能力建设，不断完善理赔服务功能，不断提高理赔服务质量和效率，实现行业持续健康发展，提升车险理赔服务质量和解决理赔难问题。维护投保人和被保险人的合法权益，提升保险业的社会形象，使得财产保险业可持续发展，努力构建保险人与被保险人和谐共融的局面。