国务院颁布的《国务院第一足球网：加快发展现代保险服务业的若干意见》是贯彻落实十八届三中全会精神、全面深化改革的迫切需要；是适应新常态、推动经济提质增效升级的迫切需要；是应对风险社会、保障经济社会安全运行的迫切需要；是保障和改善民生、健全社会保障体系的迫切需要；对于保险业改革发展和服务经济社会全局都具有里程碑意义。保险业如何进一步增强加快发展现代保险服务业的紧迫感和责任感，不断提高保险业服务国家治理体系和治理能力现代化的水平，为构筑民生保障网，拓宽与民生相关的保险深度和密度保驾护航，有着十分重要的现实意义。笔者就如何提升保险理赔服务质量，维护民生保障体系浅谈看法，仅供商榷。

一、保险理赔工作现状与存在的主要问题

近年来，保险行业注重向“软实力”和“同质商品比价格、同价商品比质量、同质同价比服务” 转型，取得实效。尤其是人保财险公司积极“以客户为中心、对标市场”，践行“做人民满意的保险公司”的共同愿景，努力为客户提供周到完善的服务，积极引领行业提高服务质量，先后推出了包括“1万元以下车险赔案1小时通知赔付”、“全国范围免费救援”、“异地出险、就地理赔”和“掌上人保”移动服务终端应用、农险赔款“四到户、两公开”等多项承诺和服务举措，解决了多年来在市场上被诟病的“投保易理赔难”、“重业绩轻服务”和“诚信不足”等问题。公司在理赔队伍建设与管理上也取得了明显进步，构建了理赔质量管理体系。关键节点和核心风险管控的专业化、标准化水平显著提高。理赔质量管控、依法合规经营、诚信服务立业等意识在全员中广泛形成。多层次系统和专业化的培训，促进了理赔线操作人员的技能水平不断提高。尤其是新理赔系统实现了理赔流程再造，提高了理赔效率，强化了环节管控，减少了超赔，降低了费用。服务品质与客户满意度的大幅提升，促进了业务稳健发展。在肯定成绩的同时，保险行业仍然存在着许多不足之处。在理赔上，主要存在以下六个方面的问题：

一是公司理赔队伍整体的专业素质、工作质量、服务水平、工作作风还不能适应新形势、新任务的要求，存在着赔付率攀比节节升高。二是理赔管控链条长、管控节点分散、理赔定价标准不统一。三是理赔线资源有待整合，人均劳效不高，案均理赔成本较大。四是理赔专业人才数量及技能与开展业务需求不相适应。五是理赔人员素质良莠不一，存在着理赔人员学历水平偏低、年龄结构不合理、专业技能不高。六是用工不够规范，理赔人员职业生涯规划不够合理、晋升发展和退出渠道不够通畅、薪酬待遇缺乏市场竞争力。

上述问题的存在，直接影响了理赔服务质量，制约着经营可持续发展。笔者认为，只有抓好基础建设，优化理赔队伍结构，夯实理赔管理基础，才能适应新形势的要求，提高市场竞争能力，增强专业话语权，确保理赔服务质量，支撑公司长足发展。

二、加强保险理赔服务工作的对策与建议

（一）抓好基础建设，夯实理赔管控

1、加强人才队伍建设，调动全员积极性。高素质的理赔队伍是优化服务的基石。因此，在理赔管理中，要建立科学有效的业绩考核机制，市场导向的分配激励机制，规范严格的准入退出机制。要以精品战略为指引，始终坚持内强理赔管理、遏制超额赔付，外强服务质量、提高理赔速度，着力打造“精打细算、从严管控、重在落实、合理赔付”的理赔文化。要以卓越的服务理念贯穿始终，着力夯实理赔服务基础，紧紧围绕“专业化经营、标准化建设、集中化管控、差异化配置资源”四个重点，通过健全理赔监控体系，强化理赔管理与绩效考核，实现管理成本控制和服务水平提升。

2、抓好制度建设，规范经营管理。一是建章立制，规范员工行为。建立理赔人员岗位职责、职场管理规定、考勤管理办法、业务印章管理规定、值班制度、培训学习制度、岗位考核办法、奖罚办法、车辆使用管理规定等管理规章。二是制定实施方案，规范业务质量。要制定短、中、长期的理赔竞赛、绩效考核等工作方案，引导员工持之以恒地开展活动，抓好工作。同时进一步完善理赔人员效能告诫制度。

3、重视教育培训，强化员工素质。一是抓好经常性的理论学习与业务培训，提高员工的思想政治水平、职业道德素质和业务技能，不断组织员工开展“读书与分享”主题征文、建言献策活动、岗位“大练兵”竞赛、防灾理赔知识培训，以及到修理厂学习车辆维修知识等，提高员工的综合素质。二是依托理赔中心这一平台，组织基层理赔人员到理赔中心轮训，提高驾驭管理与理赔技能水平。三是要“以人为本”，制订后备人才培养工作方案，培养和储备优秀理赔梯队人才。四是深入开展创先争优活动，强化员工的社会主义核心价值观教育，树立核心价值理念，增强公司的凝聚力、向心力和战斗力。

4、完善考核机制，强化考核力度。一是要针对不同的岗位量身定制不同的考核办法，并对考核结果优秀的给予表彰奖励，对考核不合格的给予通报批评或调离岗位。二是利用IT技术，实现系统理赔人员的全流程测评或全面评价。三是细化理赔违规处罚办法。对于理赔环节操作不规范和超赔现象的人员，给予必要的经济处罚。

（二）建立流程标准，完善监控体系

1、统一组织架构，明确岗位职责。进一步完善理赔条线组织架构，设置理赔分部、医审分部等组织机构。同时明确岗位职责、IT系统支撑要求，监控考核规定等。

2、完善理赔流程，规范操作标准。统一制定理赔实务标准、流程和操作规则，为质量评估和绩效考核提供依据，确保管理工作落地，实现重点专题的可控性。

3、建立理赔监控体系。一是对包含理赔质量、未决管理和人伤案件三项考核评分体系的监控。二是对包含工作量及工作时效指标、关键环节管控指标考核评分体系的监控。三是对包含理赔工时测算、异常数据和关键环节管控的监控。四是对包含风险管控数据和未决监控体系的监控。

（三）运用信息技术，实现全盘监控

1、建立理赔监控模板。设置监控框架目录，构建理赔效能、理赔管控、理赔质量、理赔专题、考核评分等五大类监控结构，重点涵盖工作量指标、工作时效类指标、关键环节类指标和考核指标类监控。

2、创新理赔管理分析知识图。按一定的逻辑对监控数据知识设计路线图，实现对监控模板的总结和升华，使隐形知识显性化，并通过监控结果及时发现问题，查找差距，制定解决方案。

3、完善电子化理赔流程。要运用系统知识化信息平台大案自动上报、人伤跟踪台账周上报、未决管控结果周上报的理赔流程，做好监控工作，对发现数据有误或异常，及时查因整改，确保数据的真实性、正确性、完整性和一致性。

（四）运用监控结果，服务绩效考核

1、坚持常态化监控。一是定期跟踪监控理赔业务数据。即每日监控报案未立案数据；每周监控延时立案、估损异常、重开赔案和应收款和借款挂账信息；每月向产品线部门反馈大额赔案清单和全流程管控赔案清单；每季度为公司车险未决精算小组提供相关未决评估数据和专题分析。二是不定期对重点领域数据进行监控。尤其要对赔款和未决的变化情况，提出大案处理建议和要求。三是对上线后送修和回复率的情况进行监控。主动把结果反馈给业务部门和经营单位，督促其解析调研。四是对滞留的定损任务和剩余不涉及人伤赔案、定损任务完成但保单保险期限已终止的赔案进行监控，督促加速处理赔案，提高车险理赔时效。

2、积极运用监控结果。一是选取未决赔案管理、车险人伤案件管理内容，纳入负责人签订的KPI业绩合同，并明确理赔任务、理赔管理、理赔监督。二是根据理赔质量考核考评办法，对理赔质量指标的运行情况，按月进行评分和公布排名，强化目标实现。三是将部分监控指标纳入绩效考核体系，杜绝违规违纪行为。

3、严把查勘理赔关口。一是以“严”为纲，强化问责，打造严格标准的执行品质。以通报、专题督导、现场办公方式进行动态监控和指导，并对赔付异常的进行跟踪检查。二是以“细”为本，堵漏挖潜，打造专业精细的管控品质。狠抓第一现场到位率的考核，强化事故现场管理，对查勘人员实行“包片制”。三是以与4S店进行互补合作为节点，严把“定损关”。通过定期考核、明查暗访、客户反馈等手段对4S店进行动态监控，实行优胜劣汰。四是以提高系统点选率为重点，严把“报价关”。五是以强化医疗审核效果为要点，严把“人伤关”。提升人伤案件操作人员、医疗审核人员的服务效率，健全医疗费用标准数据库。五是以遏制超额赔付为重点，严把“审核关”。尤其是在赔案审核过程中，要坚持经济合理的修理方案，并严格控制施救费用。

（五）实施快捷处理，提高理赔效率

1、提高小额赔付速度。要履行理赔服务承诺，完善快速赔案的操作流程，落实小额人伤快速处理办法，明确小额案件单证受理、理算和核赔各环节的操作规范和时间要求，突出服务标准化和差异化，理顺代查勘费用支付，强化通赔操作执行力，治理“通赔不通”顽症。

2、积极推出5万元以下非人伤的车险赔案一天通知赔付举措。一是优化流程和整合人员，将车险理算岗位细分为柜台初核和后台理算两个节点。二是以非物理集中的方式，通过开发理算任务分配系统，打破后台理算人员工作区域限制，消除理赔人员忙闲不均、劳效不一的问题。三是实现核赔人员的物理集中，由理赔中心核赔人员统揽全市车险核赔工作，提高理赔工作效率。

3、缩短客户索赔时间。一是设计便于携带的理赔服务卡，告知受理服务网点和电话，提醒客户在定损后十日内前来办理单证受理手续。二是推行车险“午间理赔”和“理赔夜市”服务，满足私家车上班族业余时间办理保险索赔和进行理赔咨询。三是定期派专人到4S店主动收取代办索赔的客户理赔资料，提高代办索赔案件的理赔时效。

4、加强效能服务管控。一是每月对低于目标值的理赔部门或分部开展重点巡查。二是建立理赔报表系统。明确车险和非车险各环节理赔时效，并及时更新案件处理率完成情况。三是加大“催赔”工作力度。开发未决“催赔”系统，定期发送“催赔”短信，并指定相关理赔人员逐一电话通知客户前来办理理赔手续。

（六）创新服务意识，强化制度落实

1、提高理赔队伍服务意识。一是加强宣传教育，增强服务理念。并通过培训、考试、督查等活动提高服务能力。二是健全制度，规范服务要求。创建文明服务窗口，完善员工行为守则。二是坚持以老带新，传承优良作风。老员工要率先垂范，新员工要虚心学习，共同维护良好信誉。三是加强明察暗访，提高执行力。要重点加强对查勘定损现场到达率与时间的考核与奖惩。四是要定期向社会和客户发放“满意度”调查表，了解民情，改进工作。

2、加快理赔服务网点建设。一是进一步完善理赔权大市集中做法。二是推出“前台分散、后台集中”理赔举措。将前台接单与后台理算分离，使与客户直接接触的查勘、定损、接单等车险理赔节点分散到第一足球网：的网点。三是在市区4S店较为集中地设立理赔单证受理点，方便客户就近办理有关理赔单证受理手续，减少客户等候和路途往返时间。

3、优化人伤核损流程。一是优化理赔中心人伤核损专业团队，提高理赔人伤跟踪服务能力。二是利用短信平台，加强保户互动。主动发送短信给涉及人伤车险赔案被保险人，使其能够联系到相关人员。三是将医疗审核环节前置于被保险人与伤者协商之前。四是加强交警、法院等单位的合作。主动参与人伤赔案的协商谈判、使被保险人在与伤者谈判协商中，能了解赔偿方案和初步结果。五是实行当事人在公司主导下的“自行调解”。由理赔中心调解员提供案件资料、赔偿标准、法律规定等，给予事故当事人作调解处理依据。

4、提高服务社会与民生的能力。一是加强突发事件应急管理，积极预防、妥善处置好各类突发事件，维护公司平稳、健康、持续发展。二是完善公司突发事件应急预案，建立快速反应机制。三是对与公司相关的、突然发生的、可能严重影响或者危及公司正常运行、偿付能力、公司安定和社会声誉的自然灾害灾情、重大意外事故、社会安全事件等，应当采取应急处理。四是对突发事件做到统一指挥，综合协调、分类管理，分级负责、条块结合、属地为主。

5、建立长效的优质服务机制。一是加速理赔队伍人力资源改革。提高理赔队伍整体素质，为员工提供公平竞争和施展才华的工作环境。二是完善理赔岗位职责和组织构架，制定理赔专业技术管理办法，明确岗位准入、退出条件，实现个人职业生涯发展与公司内在品质的升华。三是完善理赔人力资源管理制度。规范理赔人才培养、选拔、使用工作，建立科学的考核激励机制，吸引和留住优秀员工。四是以业绩管理为主线，优化业务流程，提升工作效率，强化业绩导向，严格量化考核，打造一支技能领先、爱岗敬业、精干高效的理赔专业人才队伍。